ジレンマなんでかんでも大集合

円錐

[三次元内の l と l 上の点 p を固定する。点 p を通り、直線 l にでもでもない直線を回転の軸として l を回転させて得られる（）を円錐面という。]
wikipediaより

いきなり何？？

また間があきました

前回記事で
↓↓

検診後の精査方法について
解説したものの

円錐切除の説明まで
至る事ができませんでした

というわけで
今回は
円錐切除
について
産婦人科的説明をします

前の記事の最後に

私的にやりたくない手術の１つ

というコメントを残したせいで
色々な憶測がとんでいましたが・・

↑この記事のせいかな？？
（私の嫌いな仕事）

あまりやりたく無い理由は

単純そうにみえて奥が深く
簡単そうで難しい手術

だからです

この手術は
経験をつめばつむほど
難しいと実感する手術の１つ・・

では順番に解説

円錐切除術の適応

主に適応となるのは

子宮頸部高度異形成
CIN3

です
一般的にCIN3は
持続もしくは悪化（癌になる）
する事が多いため

治療の最も多い
適応となります

また前回記事の
最後に書いた

HPVタイピング検査で

16型や18型といった
非常に癌に進展する可能性が高い
HPVタイプが検出された場合

中等度異形成
CIN2

でも
治療適応となります
（あくまで本人の希望次第
基本的には経過観察）

さらに
例え癌化していても
0期（上皮内癌）
や
１A1期
といった初期であれば

円錐切除で
治療する事も可能です

子宮頸癌は
若い女性に多く
治療後に妊娠を希望される方も
大変多いので

癌になっていたとしても
まずは円錐切除
を選択する事も多いのです

だから一口に
円錐切除
といっても

・所見の進展具合
・本人の希望
・妊娠希望の有無
・今後の妊娠計画
（何年後に妊娠したいのか？）

色々な事を考慮して
手術するのかしないのか？
決定しなくてはなりません

円錐切除ってどんな手術

１）子宮の出口を

提供
専門医試験お疲れ様です
大丈夫でしたか・・^^；

２）円錐状に切り取る

赤い部分が
悪い細胞なので

取り切れていたら
治療完了！！

以上！！

絵に描いてみると
凄まじく単純な手術で

手術時間も
約１５分と
大変短いです

施設によって
使う道具は色々で
メス

電気メスや超音波メス

特殊なレーザーを使ったり

LEEPという電線や

シミ取りみたいな
レーザーで局所だけ治療したり
（正確にはLEEPやレーザー蒸散は
円錐切除では無いですが・・）

色々な方法があって
どれも一長一短です

ただ
円錐切除とLEEPやレーザーとの
一番大きな違いは

円錐切除は
・悪い細胞の正式診断
・どの程度進展しているか
・切除した部分で悪いものが
　取り切れているか

が診断できるのですが
（基本的に悪い細胞は
連続して存在するから）

LEEPやレーザー蒸散の場合は
悪い部分が取り切れているか
判断出来ない事がある
という欠点があります

LEEPは組織を薄く剥離する方法であり
レーザー蒸散では
そもそも取ったものが
出てこないため、
切除断端の評価が難しいのです

ですので
私個人的な意見ですが

高度異形成～上皮内癌で
手術をする時は

円錐切除

を行う事をオススメします
（LEEPやレーザー蒸散では無く）

ちなみに
取りきれなかった場合は
追加の治療
再度円錐切除をしたり
子宮摘出したり
するのですが

その様な時
病理結果として

断端陽性

なんてコメントが
�
�ってきます

自分が執刀した
円錐切除の症例は
病理検査結果が出るまで
未だに毎回ハラハラするのですが
（１週間くらい）

断端陽性！！

なんて結果だった時には

うーーん
手術の仕方が
悪かったのかなあ・・

と結構落ち込む訳です
（患者さんも落ち込むしね・・）

この辺が
円錐切除を
好きになれない要因です

じゃあ
がっつり子宮頸部を
切り取ってやれば
良いじゃないか！！

そう思うでしょ？？
でもね

産婦人科医のジレンマ
円錐切除と高さの話

円錐切除で
断端陽性
となるケースは

ほとんどが
高さ

↑いわゆるh (high)

でひっかかります

この図で言うと
子宮頸管の内側部分です

手術する時は
子宮の出口に

お酢を浸して
どの程度の広さを切除するか
決定します
（円錐の下の円の部分ね）

前回記事でも説明しましたが
お酢を浸すと
悪い細胞の色が変化するので
（他の色素を使う方法もある）

ある程度切除範囲を
目視で決定できます

だから
広さで断端陽性
となる事は
かなり稀ですが
（周りからヘタクソと言われる）

高さの部分は
基本的には盲目的に
切除するしかないのです

術前に行っている
コルポスコピーでも
子宮頸管内は観察しにくいので

高さの切除範囲決定は
なかなか難しいのです

やはり先程書いた様に

高さもガッツリ切除すれば
問題無じゃないか～

と考えてしまいますが

子宮頸部っていうのは
妊娠維持に
かなり大事な部分で

あまりに子宮頸部を
短くしてしまうと

早産のリスクが
上昇してしまうのです

円錐切除術と
早産率については

昔から様々なところで
議論になっているのですが

どうも
円錐切除した際の
切り取る高さ
というのが
妊娠時の早産率に
強く関係する様です

だから
手術する時に

この人は
もう妊娠希望が無いから
ガッツリとってしまおうか・・

まだ出産経験ないから
あまり切りすぎるのは
良く無いかな～

コルポスコピーで
結構所見が悪かったから
本当は沢山切り取りたいけど
まだ若いしなあ～

悩みはつきない・・

臨床経験をつめばつむほど

産科も婦人科も
勉強すればする程

円錐切除するときの
ジレンマが大きくなってくるのです

このジレンマがあるので
円錐切除はあまり好きになれない・・

もちろん
ちゃんと取りきれれば
こんなに侵襲が低い手術は無いので
非常に有用だと思うのですが・・

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分析が理屈通りに過ぎてると感じたら 本来の右脳優位の感覚に切り替える。精緻なデッサンがいい絵でもない。優等生がハマるジレンマ。